Křečové žíly v jícnu

Křečové žíly lze snadno odstranit bez chirurgického zákroku! K tomu používá mnoho Evropanů Nanovein. Podle flebologů jde o nejrychlejší a nejúčinnější metodu k odstranění křečových žil!

Nanovein je peptidový gel pro léčbu křečových žil. Je absolutně účinný v jakékoli fázi projevu křečových žil. Složení gelu obsahuje 25 výhradně přírodních léčivých složek. Za pouhých 30 dnů od užívání tohoto léku se můžete zbavit nejen příznaků křečových žil, ale eliminovat důsledky a příčinu jeho výskytu, a také zabránit opětovnému rozvoji patologie. Nanovein můžete zakoupit na webových stránkách výrobce.

Přední lékaři – specialisté v oboru endoskopie:

Gubin Aleksey Leonidovich, vedoucí endoskopického oddělení, KB # 1, Doktor nejvyšší kvalifikační kategorie

Legostaev Vladislav Mikhailovich – vedoucí endoskopického oddělení RNII, kandidát lékařských věd, doktor nejvyšší kvalifikační kategorie

Veliyev Mubariz Tofig oglu – endoskop nejvyšší kategorie

Křečové žíly jícnu

Křečové žíly jícnu téměř vždy představují kolaterální cesty odtoku krve z portální žilní soustavy, které se vyvíjejí podruhé s intrahepatální nebo extrahepatickou blokádou portálního lože.

Masivní krvácení z žil jícnu je vážnou hrozbou pro život pacienta, a proto představují obtížný problém jak z hlediska diagnostiky, tak poskytování pohotovostní chirurgické péče. Krvácení se často objevuje náhle na pozadí uspokojivého celkového zdravotního stavu a je často prvním projevem nemoci.

Rozpoznání zdroje krvácení v nouzovém prostředí je mimořádně obtížné, zejména ve výšce krvácení nebo v případě kolapsu. Neméně obtížná je volba času a metody zastavení krvácení.

Křečové žíly jícnu. Etiologie a patogeneze. Při vývoji křečových žil jícnu hraje hlavní roli obtížnost odtoku krve z portální žíly a výskyt venózní hypertenze v tomto ohledu.

Pokud dojde k ucpání krve v portální žíle, dojde k žilní hypertenzi a expanzi anastomóz, které spojují portál a lepší vena cava, které se pak stávají kolaterálními cestami, což částečně uvolňuje portálový systém. Tato snížená cesta krevního oběhu se vyvíjí postupně po dlouhou dobu a žilní kolaterály dosahují významných velikostí; stupeň vývoje kolaterálů je přímo úměrný tlaku uvnitř portální žíly.

Křečové žíly jícnu. Mezi příčinami intrahepatální obstrukce toku krve v systému portální žíly byla donedávna nejčastější považována atrofická cirhóza jater Laennek, v jejímž původu byla hlavní role alkoholu.

Četné studie však zpochybnily, že alkohol je jedinou příčinou tohoto utrpení. Bylo zjištěno, že v komplexním mechanismu vývoje cirhózy jater spolu s požíváním alkoholu a jiných jedů hraje důležitou roli narušení stravy a infekční léze jater. Studie u pacientů, kteří zemřeli na krvácení z dilatačních žil jícnu, ukázaly, že jaterní cirhóza různých typů a etiologie může být příčinou zhoršeného krevního toku v portální žíle.

Příčiny extrahepatické blokády portálového lože zahrnují obliteraci nebo stenózu portální žíly v důsledku trombózy, různé zánětlivé procesy, jizvy, růst nádoru a další onemocnění, která narušují krevní oběh portálu.

Žíly varixů jícnu se mohou vyskytovat také v souvislosti s trombózou splenické žíly, což vede k rozvoji splenomegalie a expanzi žilních kolaterálů jícnu. Trombóza slezinové žíly se někdy vyskytuje v souvislosti s akutní nebo chronickou pankreatitidou, pankreatickým abscesem a jinými zánětlivými procesy v břišní dutině, jakož i v důsledku klíčivosti nebo stlačení jeho nádoru.

Křečové žíly jícnu. Klinický obraz s masivním krvácením z žil jícnu je zcela charakteristický a neliší se od vnitřního a vnějšího krvácení.

Závažný je celkový stav pacienta, bledost kůže, pocení, žízeň a v některých případech mdloby. Z prodromálních příznaků krvácení do jícnu u mnoha pacientů, několik hodin před ním je malátnost, nepohodlí v epigastrické oblasti, pocit těžkosti v hrudi; někdy se vyskytují určité nepříjemnosti při polykání jídla, samozřejmě v souvislosti s různou intenzitou a délkou jícnu.

Opakované drobné krvácení nebo malé kontinuální krvácení obvykle vede k chronické anémii, ačkoli v historii takových pacientů není možné identifikovat žádné významné krvácení. Vyšetření stolice na krev v těchto případech ukazuje na přítomnost zdroje krvácení v gastrointestinálním traktu, jehož aktuální diagnóza je jedním z nejdůležitějších úkolů lékaře. U řady pacientů může chronická anémie existovat dlouhou dobu, než dojde k masivnímu krvácení. Jiní mohou zaznamenat jediné krvácení, které se zastaví, aniž by došlo k ostrému krvácení.

Křečové žíly jícnu. Krvácení z žil jícnu je podle Douglase a Snella (1950) pozorováno u pacientů s cirhózou Vs au 10% je to první projev portální hypertenze.

Rentgenové vyšetření v diagnostice křečových žil jícnu je dáno jedním z hlavních míst. V podmínkách akutního akutního masivního krvácení, jakmile je to možné (po kompenzaci ztráty krve), je pacient podroben rentgenovému vyšetření se suspenzí barya. U sériových rentgenových snímků je obvykle možné detekovat několik jasně tvarovaných kulatých a oválných hladkých obrysů osvícení. To však zdaleka není vždy pravda, zejména pokud vzniknou potíže, když křečové uzly nejsou dostatečně vyjádřeny. Proto je při selhání rentgenového vyšetření vhodné jej doplnit ezofagoskopií.

Křečové žíly jícnu. Většina autorů doporučuje použít silnou suspenzi barya. Studie se začíná provádět ve svislé poloze a pacient se pohybuje na levé straně, aby zpomalil průchod suspenze barya dolním jícnem, kde jsou nejčastěji lokalizovány křečové žíly.

Pro získání nejjasnějšího radiologického obrazu o rozšíření žil jícnu je někdy vhodné pokusit se vytvořit nějakou stagnaci krve v žilním systému jícnu; za tímto účelem použijte polohu Trendelenburgu nebo použijte techniku ​​Valsalvy, při které pacient kmene a zvyšuje intratorakální tlak. Kombinace zvýšeného intrathorakického tlaku a napětí bránice vede k žilnímu přetížení a otoku křečových uzlin na jejich maximální velikost.

Existují tři fáze expanze žil jícnu. V počáteční fázi je zaznamenáno mírné rozptýlené žilní přetížení; rentgenový snímek ukazuje obrázek několika rozšířených záhybů sliznice ve spodní třetině jícnu. Když dávají malé množství suspenze baria, zdá se, že záhyby jsou zvětšené a nerovnoměrné, i když jejich normální obrysy jsou zachovány. V tomto období je pomocí rentgenového vyšetření velmi obtížné spolehlivě stanovit diagnózu zvětšení jícnových žil.

Ve třetí fázi dosáhnou dilatační žíly značné velikosti a stojí jasně nad povrchem sliznice, v souvislosti s níž bariová suspenze, narážející na překážky, prochází pomalu jícnem. Reliéf sliznice je určen podélnými drážkami nebo velkými dutinami, které mají rovnoměrné, někdy nerovnoměrné nebo stočené obrysy.

Křečové žíly jícnu. Obrysy jícnu jsou nerovnoměrně pokryty půlměsíčkovitými vybouleními, které vytvářejí obraz buněčného povrchu. Epikardiální segment jícnu, díky normálnímu tónu, je bez těchto změn.

U křečových žil je flexibilita stěny jícnu dobře zachována, jícen se normálně napíná, když pacient spolkne část suspenze barya. Tím se eliminuje jakákoli léze zánětlivé nebo neoplastické povahy.

Křečové žíly jícnu. Ezofagoskopie Jednou z nejpřesnějších metod pro diagnostiku křečových žil jícnu, zejména v případech, kdy rentgenové vyšetření nedokáže detekovat žádné změny v jícnu, je ezofagoskopie.

Křečové žíly jsou viditelné prostřednictvím jícnu ve formě charakteristických sinusových šňůr nad zanícenou sliznicí jícnu. Ačkoli je ezofagoskopický obraz dostatečně charakteristický pro správnou diagnózu, měla by být tato metoda použita s velkou opatrností a pouze v případech, kdy není možné diagnostikovat křečové žíly jinými metodami.

Nanovein  Křečové žíly (8)

Vzhledem k negativním aspektům jícnu pro křečové žíly jícnu a zejména během krvácení se domníváme, že použití gumového balónu Sengstaken-Blakemore k identifikaci zdroje krvácení a jeho zastavení je benignější postup (obr. 81).

Křečové žíly jícnu. Laboratorní výzkum. Neexistují žádné přímé laboratorní testy k diagnostice jícnových varixů jícnu. Avšak testy, které určují funkci jater při akutním i chronickém krvácení z jícnových žil, mají nepochybně diagnostickou a prognostickou hodnotu.

Benedict a Nardi (1960) ve svých klinických pozorováních zjistili, že jaterní funkční testy mohou sloužit jako nepřímé známky naznačující stupeň poškození jater a přítomnost portální hypertenze. Tyto testy jsou také zvláště zajímavé při přípravě pacientů na chirurgický zákrok a při hodnocení funkčnosti.

Studium plazmatických proteinů je důležité. Nízký celkový protein (pod 6%) tedy indikuje vážné poškození jater a špatnou operační prognózu, ale normální plazmatický protein nezaručuje proti pooperačnímu selhání jater. Zvýšená močovina v krvi (nad 25 mg%) je nepřímým příznakem rozvoje jaterní cirhózy a portální hypertenze. Pacienti s normálním obsahem močoviny v krvi (15-20 mg%) jsou podrobeni chirurgickému zákroku pro toto utrpení odolnější než ti, u kterých je jeho obsah zvýšen.

Křečové žíly jícnu. Perkutánní propíchnutí sleziny a měření tlaku v ní se provádí stejným způsobem jako při stanovení jaterního tlaku.

Normální tlak ve slezině je v rozmezí od 100 do 160 mm vody. Art. S portální hypertenzí uvnitř splenického tlaku je 300 až 650 mm vody. Art. (M.P. Postolov, 1962). Při měření portálového tlaku je třeba mít na paměti, že ve vzácných případech může punkce jater vést k odtoku žluči a rozvoji peritonitidy a punkce sleziny může způsobit těžké krvácení v břišní dutině; obě tyto komplikace samozřejmě vyžadují chirurgický zásah.

V případě potřeby se provede splenoportografie, aby se určila úroveň překážky pro průtok krve v systému portální žíly, která způsobila portální hypertenzi.

Křečové žíly jícnu. Diferenciální diagnostika.

Pokud má pacient krvavé zvracení, může být obtížné určit, zda dilatační žíly jícnu, žaludeční vředy nebo dvanáctníkové vředy jsou zdrojem krvácení. Jediným znakem, který v těchto případech naznačuje krvácení z křečových žil jícnu, je to, že tato krev je jasná, alkalická reakce, zatímco krev vypouštěná ze žaludku má tmavší barvu a kyselou reakci. Toto rozlišení však není vždy možné, protože krev z dilatačních žil jícnu může vstoupit do žaludku a po nějaké době může dojít k zvracení.

Křečové žíly jícnu. S rakovinou jícnu, která málokdy způsobuje těžké krvácení, a také s vředy způsobenými ezofagitidou, které často způsobují těžké krvácení, anamnéza a jasný klinický obraz usnadňují vyloučení křečových žil jako příčiny krvácení.

U pacientů s klinickými příznaky cirhózy jater, jakož i u jedinců s minulou diagnózou křečových žil jícnu, lze na základě rentgenového vyšetření předpokládat, že dilatační žíly jícnu jsou zdrojem náhlého krvácení. V těchto případech však může být diagnóza chybná, protože u pacientů trpících cirhózou jater může někdy dojít ke krvácení ne z jícnových žil, ale z doprovodných žaludečních vředů nebo dvanáctníkových vředů. U pacientů v této skupině je proto rozpoznávání zdroje krvácení zvláště obtížné.

Křečové žíly jícnu. Léčba

Krvácení ze žil jícnu u pacientů s portální hypertenzí je indikací pro pohotovostní chirurgický zákrok. Během prvního krvácení zemře více než polovina pacientů s nedostatečně účinnou pohotovostní chirurgickou péčí.

Pacienti s vysokým gastrointestinálním krvácením by měli být okamžitě hospitalizováni a krevní ztráta by měla být obnovena transfuzí dostatečného množství krve. U těchto pacientů je naléhavě provedeno rentgenové vyšetření se suspenzí barya, aby se zjistila přítomnost křečových uzlin v jícnu.

Pokud je identifikován nebo existuje podezření na zdroj krvácení do křečových žil, vytvoří se tamponáda jícnu pomocí gumového balónu. Bohužel, balón, který zůstane v jícnu déle než 6 až 48 hodin, je nebezpečný kvůli možnému ulceraci jeho sliznice, a když je tlak v balónu oslaben nebo odstraněn, může dojít k obnovení krvácení. Proto by použití této metody mělo být omezeno časem nezbytným k přípravě pacienta na ligaci žil jícnu, nebo, pokud to stav pacienta umožňuje, aplikací porto-kaval nebo splenorenální anastomózy ke snížení tlaku v portální žíle.

Křečové žíly jícnu. Pro tamponádu se obvykle používá speciální trubice se třemi lumeny a dvěma balónky.

Chirurgická léčba portální hypertenze. Nejúčinnější metodou léčby pacientů s křečovými žilami jícnu je aplikace anastomózy mezi portální žilní soustavou a dolní dutou žílou. Vytvoření takového zkratu neustále snižuje tlak v portální žíle v důsledku vypouštění krve do dolní duté veny cavy s nižším tlakem, a tak eliminuje nebezpečí přetečení a prasknutí žil jícnu. Nashromážděné klinické zkušenosti ukazují, že více než 60% pacientů s portální hypertenzí bylo po portocavalálních a splenorenálních anastomózách zbaveno opakovaného krvácení ze žil jícnu. Pozitivní účinek těchto operací je také indikován skutečností, že po aplikaci takových vaskulárních anastomóz dochází k prudkému poklesu tlaku v portální žíle, což lze posoudit podle výsledků přímého měření v operaci; tlak se obvykle snižuje o 200 mm vody. Art. a další.

Křečové žíly jícnu. Pokud i přes terapii zůstává hladina celkového sérového proteinu a protrombinu nízká a obsah bilirubinu a močoviny v krvi je zvýšen, je třeba chirurgický zákrok považovat za nevhodný.

Výběr metody anestézie u pacientů s poškozením jater je odpovědný a zdaleka jednoduchý úkol. Nejdůležitější věcí v anestézii je zajištění dostatečné oxygenace a prevence hypoxie u pacienta. Nejběžnější příčinou jaterního kómatu v 1 časném pooperačním období, kromě intoxikace absorpcí produktů rozkladu krve ve střevním traktu, je hladina kyslíku v jaterních buňkách.

Dalším stejně důležitým faktorem při provádění operací u těchto pacientů je výběr omamných látek. Nejúčinnější u pacientů s patologií jater je cyklopropan, ale je stále nepřístupný. Současný názor na významné zvýšení toxicity barbiturátů při selhání jater a jejich škodlivých účinků na tento orgán byl nedávno revidován. Ukázalo se, že při dobré přípravě pacienta a pečlivém používání ultrakonečně působících barbiturátů (thiopentální skupina) ve špatném ředění (0,2–0,5%) mají méně toxicity než ether.

Křečové žíly jícnu. Vzhledem k tomu, že thiopental je zničen v játrech, by však jeho použití mělo být pro vyvolání anestézie omezeno na malou dávku (0,2 g). Udržování anestézie by mělo být prováděno inhalací oxidu dusného s kyslíkem v poměru 2: 1 a dokonce 1: 1 při řízeném dýchání. Potlačení reflexních reakcí na chirurgické trauma je dosaženo pomalým kapáním po dávce 0,25% roztoku novokainu.

Operace splenorenální anastomózy spočívá v zavedení anastomózy mezi splenickou žílou (po splenektomii) a levou renální žílou. Operační techniku ​​navrhli Whipple (1945), Blakemore (1945) a Lord (1948), kteří vyvinuli vtipnou metodu aplikace anastomózy pomocí vitální trubice. Avšak tento typ anastomózy byl brzy opuštěn kvůli jeho časté trombóze a ustoupil prošití anastomosovaných cév pomocí převrácené švy. Pro přístup ke slezině a levé ledvině nabídl Satinsky (1948) přístup k torakobabinu, který většina chirurgů v současné době používá.

Nanovein  Křečové žíly na fotografii obličeje
Křečové žíly jícnu. Nevýhodou splenorenální anastomózy je také to, že operace je spojena s významnými technickými obtížemi, i když existují cévy, které jsou dostatečně dlouhé a průměrné. Negativní stránkou této metody je nakonec to, že relativně malá splenická žíla v mnoha případech nezajišťuje dostatečné vypouštění krve z portálního žilního systému do dolní duté žíly, a tento shunt je často trombosován ze stejného důvodu.

Technické výhody aplikace antokomózy portocavalů, účinnost eliminace portální hypertenze a zabránění krvácení z křečových žil jícnu daly tuto metodu na první místo. V současné době je však stále nemožné říci, jaké fyziologické důsledky způsobují úplné zastavení průtoku krve portálem v játrech. Mnoho chirurgů se proto domnívá, že dokud neuplyne dost času na to, aby bylo možné posoudit stav pacientů, kteří podstoupili antokomózu portocavalů, je lepší použít splenorenální anastomózu.

Technika operace antokomózy portocavalů je následující. Pacient je umístěn na levou stranu se sklonem vzadu, v úhlu 60 ° a je umístěn váleček. Thoraco-abdominální incize začíná ve středové linii břicha, přibližně v polovině mezi pupkem a xiphoidním procesem, a pokračuje k okrajové oblasti, kde se otáčí ve směru desátého mezikontálního prostoru v rohu žebra. Mezikontální prostor je otevřen po celé své délce, membrána je vedena směrem k centrální šlaze. Poté, co jsou okraje rány chráněny gázovými ubrousky a je nainstalován žebrový expander, je játra vytáhnuta a subhepatický prostor je široce odkrytý. Poté rozřízněte pobřišnici hepatoduodenálního vazu a parietální pobřišnice nad dolní dutou žílou.

Křečové žíly jícnu. Při izolaci portální a dolní duté žíly se provede důkladná hemostáza, zejména by se to mělo provést při mobilizaci zadní stěny dolní duté žíly, kde proudí malé žíly. Vaskulární svorky se aplikují na portální žílu v blízkosti jater a zkříží ji co nejblíže k játra. Hepatální konec je ligován a pařez je šit hedvábným stehem.

Zakřivená cévní svorka je aplikována na spodní venu cava parietálně takovým způsobem, aby se skrze ni udržoval průtok krve. Anastomóza způsobí konec na stranu tenkým hedvábím na atraumatické jehle stejným způsobem, jak je popsáno při aplikaci splenorenální anastomózy (obr. 85, a). V portální žíle se tlak měří před a po aplikaci anastomózy.

Křečové žíly jícnu. Pro aplikaci end-to-end anastomózy můžete použít Donetskův prsten stejným způsobem jako při aplikaci splenorenální anastomózy.

V případech, kdy se anastomóza provádí bok po boku, se portál a spodní vena cava spojí a vytvoří dvě uzlové stehy podél okrajů budoucí anastomózy. Poté, tahali obě nádoby za etnické stehy, chytili je pomocí třímístného Doliotti-Vishnevského svorky, kterým se vymačkává pouze část lumen anastomosovaných cév a udržuje se v nich krevní tok. Na stěně portálu je vyříznuta poloválná díra o délce 1-1,5 cm, spodní dutá vena se zakřivenými nůžkami a obrácená šev je vyrobena z tenkého hedvábí na atraumatické jehle na zadní stěně anastomózy; konce tohoto švu jsou spojeny s dříve aplikovanými přerušovanými stehy.

Stejný šev se aplikuje na přední stěnu anastomózy a konce spodní jsou spojeny s konci prvních podpůrných stehů. Po aplikaci anastomózy uvolněte svorku na portální žíle a zkontrolujte těsnost švu. V případě potřeby se dodatečně aplikují další svázané švy. Poté, co se ujistíte, že anastomóza je těsná, odstraňte svorku z vena cava (obr. 85, b). Rány jsou pevně sešity ve vrstvách. Drenáž je zavedena do pleurální dutiny podél zadní axilární linie po dobu 24–48 hodin.

Křečové žíly jícnu. Pooperační komplikace. Hepatální nedostatečnost a trombóza portálového systému jsou nejhoršími komplikacemi po operacích portální hypertenze. Četnost vývoje selhání jater v pooperačním období závisí na závažnosti hlavního utrpení – cirhóze, závažnosti a době trvání chirurgického zákroku, míře ztráty krve a její kompenzaci, jakož i účinnosti předoperační přípravy.

Příznaky selhání jater se obvykle objevují 3-4 dny po operaci. Pacienti se stávají letargickými, ospalými, špatně reagují na životní prostředí, pak dochází ke ztrátě vědomí, úzkosti, křečím. Následující den umírají pacienti bez opětovného vědomí.

Pro prevenci selhání jater jsou velmi důležité plnohodnotné předoperační přípravky a úplná kompenzace ztráty krve během chirurgického zákroku s povinnou neutralizací citranu sodného (500 ml 10% chloridu vápenatého se podává intravenózně na každých 10 ml transfuzované krve). Po operaci se denně kape metodou injikuje 1000 – 1500 ml 10% glukózy se současným podáváním 10-15 jednotek inzulínu. Vitamin B se podává parenterálně12, B6, Bх, K, kyselina glutamová a antibiotika. Přímé potvrzení tohoto je pozorování vztahující se k pacientům, kteří zažili fatální krvácení, a v části se ukázalo, že anastomóza je průchodná.

Křečové žíly jícnu. Provozní úmrtnost s řádnou přípravou na chirurgický zákrok a moderní anestézií u pacientů se středně těžkým poškozením jater je v rozmezí 3,5 až 12,5%, zatímco ve skupině se závažným poškozením jater dosahuje 40%. Protože tyto operace jsou paliativní povahy a neovlivňují hlavní proces v játrech, mnoho pacientů umírá během několika měsíců nebo let na selhání jater v důsledku progrese základního onemocnění.

Tyto operace zahrnují především ligaci splenické tepny.

Nejběžnějším z neúčinných operací krvácení z dilatačních žil jícnu je splenektomie. Většina chirurgů všechny tyto operace odmítla, protože bylo zjištěno, že jsou neúčinné nebo že jejich účinek byl krátkodobý.

Druhy možných operací portální hypertenze jsou uvedeny na Obr. 86.

Křečové žíly jícnu u dětí. U většiny dětí je portální hypertenze s krvácením ze žil jícnu způsobena extrahepatickou blokádou portálního lůžka.

Prvním příznakem nemoci je obvykle černá krvavá stolice u dítěte, která ukazuje na vysoké gastrointestinální nebo jícnové krvácení. Za účelem co nejrychlejší identifikace zdroje krvácení, pokud to stav pacienta umožňuje, se provede rentgenové vyšetření.

Křečové žíly jícnu. Zastavení krvácení se provádí konzervativními metodami (krevní transfuze, vicasol, chlorid vápenatý). Pokusy použít balón s dvojitým lumen k zastavení krvácení z žil jícnu obvykle nevedou k cíli, protože děti nesnášejí svůj pobyt v jícnu.

Transpleurální ligace žil jícnu může také zabránit krvácení na dlouhou dobu, ale u malých dětí je to technicky obtížné. Složitější, ale zároveň účinnou intervencí je resekce břišního pozadí žaludku a dolní třetiny jícnu s aplikací intrathorakální esofagogastroanastomózy. Klinická pozorování však ukázala, že tento zásah je často komplikován refluxní ezofagitidou, která sama o sobě je nejhorším utrpením.

Editor stránky: Kutenko Vladimir Sergeevich

Lagranmasade Česká republika